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Caso clínicoTontura que Mata x Tontura que Passa
Todo paciente com vertigem aguda levanta a mesma pergunta na emergência: é só o labirinto, ou é um AVC de fossa posterior começando? A diferença de conduta é enorme — e um exame neurológico bem feito, à beira do leito, costuma responder essa pergunta melhor do que parece.
Por que essa pergunta é tão cobrada
Vertigem aguda é uma das queixas mais comuns — e mais ansiogênicas — da emergência. Na grande maioria das vezes, a causa é periférica (labiríntica): VPPB, neurite vestibular ou doença de Ménière. São quadros desconfortáveis, mas benignos, que melhoram com tempo e manobra.
O problema é a minoria: um AVC isquêmico de cerebelo ou tronco encefálico (fossa posterior) também pode se manifestar como vertigem aguda isolada, sem a hemiparesia clássica que todo mundo associa a "AVC". É esse subgrupo que torna o diagnóstico diferencial de vertigem um dos temas mais clássicos — e mais perigosos de errar — de prova de residência em neurologia, emergência e otorrinolaringologia.
Este post não repete o protocolo de atendimento ao AVC isquêmico já estabelecido — isso já está no post sobre janela terapêutica e trombólise. Aqui o foco é um passo anterior: como reconhecer, só pelo exame clínico, que aquela vertigem específica precisa entrar nesse protocolo.
Central x periférico, lado a lado
Nenhum achado isolado fecha o diagnóstico sozinho — é o conjunto que direciona a conduta. Mas alguns pontos pesam mais que outros:
| Aspecto | Sugere central (AVC) | Sugere periférico (labirinto) |
|---|---|---|
| Padrão temporal | Início súbito, vertigem contínua (persiste por dias) | Episódios desencadeados por posição (segundos, VPPB) ou vertigem contínua que melhora em dias (neurite vestibular) |
| Sintomas associados | Diplopia, disartria, disfagia, ataxia de marcha desproporcional à tontura, fraqueza ou parestesia em um lado do corpo | Náusea, vômito e desequilíbrio leve — proporcionais à intensidade da vertigem, sem outros sinais neurológicos focais |
| Cefaleia | Cefaleia occipital ou cervical súbita e intensa (pensar em dissecção vertebral) | Ausente ou discreta, não é o sintoma principal |
| Fatores de risco | Idade avançada, hipertensão, fibrilação atrial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, AVC/AIT prévio | Geralmente ausentes — paciente jovem e sem comorbidades vasculares não afasta causa periférica, mas reforça a hipótese |
| Nistagmo | Vertical puro, torcional puro, ou que muda de direção conforme o olhar | Horizontal-torcional, unidirecional, que diminui com a fixação do olhar (fatigável) |
| Head impulse test | Normal — olhos permanecem fixos no alvo durante a rotação rápida da cabeça | Anormal — sacada corretiva visível após a rotação rápida da cabeça |
| Dix-Hallpike | Não se aplica ao raciocínio de VPPB (vertigem não é tipicamente posicional) | Positivo, reproduz a vertigem com nistagmo característico (sugere VPPB) |
O ponto contraintuitivo: head impulse NORMAL pode ser o sinal mais grave
A intuição de quem está começando costuma ser: "exame alterado = coisa grave, exame normal = tudo bem". No head impulse test (parte do exame HINTS, explicado abaixo), essa lógica se inverte.
No head impulse test, o examinador segura a cabeça do paciente e faz rotações rápidas e pequenas pra um lado e pro outro, enquanto o paciente mantém o olhar fixo num alvo (o nariz do examinador, por exemplo). Numa lesão vestibular periférica, o reflexo vestíbulo-ocular está prejudicado: os olhos "saem" do alvo durante o movimento e precisam de uma sacada corretiva pra voltar a fixar — isso é anormal, e aponta pra causa periférica.
Já no paciente com vertigem aguda persistente cujo reflexo vestíbulo-ocular está preservado — ou seja, o head impulse test sai normal, sem sacada corretiva — esse é justamente o achado que levanta a suspeita de causa central. Faz sentido quando se pensa no mecanismo: um AVC de tronco/cerebelo não costuma lesar o labirinto periférico ou o nervo vestibular, então o reflexo vestíbulo-ocular continua funcionando normalmente — é o cérebro "em cima" desse reflexo que está com o problema.
O exame HINTS, componente por componente
HINTS é o acrônimo (em inglês) de Head Impulse, Nystagmus e Test of Skew — três manobras de exame físico, feitas à beira do leito, pensadas especificamente pra um cenário: paciente com síndrome vestibular aguda contínua (vertigem que já dura horas a dias, não episódios curtos de segundos como na VPPB).
Head Impulse (impulso cefálico)
Central: Normal — contraintuitivo: o paciente com vertigem aguda contínua e head impulse NORMAL é o que acende o alerta pra causa central, não o oposto
Periférico: Anormal, com sacada corretiva do lado da lesão vestibular
Nystagmus (nistagmo)
Central: Muda de direção conforme a posição do olhar, ou é vertical/torcional puro
Periférico: Unidirecional, horizontal-torcional, mais intenso olhando para o lado são
Test of Skew (teste do desvio ocular)
Central: Presente — desalinhamento vertical dos olhos no teste de cobertura alternada
Periférico: Ausente
Qualquer um dos três achados centrais já basta pra tornar o HINTS "positivo para central" — não é preciso que os três apareçam juntos. E um detalhe de indicação importa tanto quanto a técnica: o HINTS foi desenhado pra síndrome vestibular aguda contínua, não é a ferramenta certa pra investigar vertigem tipicamente posicional (aí a manobra de escolha é o Dix-Hallpike).
O que a literatura mostrou sobre o HINTS
O estudo que estabeleceu o HINTS como ferramenta de triagem (Kattah et al., publicado na revista Stroke em 2009) avaliou pacientes com síndrome vestibular aguda e pelo menos um fator de risco vascular, comparando o HINTS feito por examinador treinado contra a ressonância magnética com difusão feita precocemente. O resultado: o HINTS teve 100% de sensibilidade e 96% de especificidade pra identificar AVC central — e a RM com difusão, quando feita nas primeiras 48 horas, deu falso-negativo em 12% dos casos de AVC confirmados posteriormente.
É daí que vem a frase, hoje repetida em literatura de neurologia de emergência, de que o HINTS pode ser mais sensível que a RM muito precoce nesse cenário específico — porque AVC isquêmico de fossa posterior, principalmente lesões pequenas de tronco encefálico, pode não aparecer na difusão ainda nas primeiras horas.
Duas ressalvas importantes, que a própria literatura destaca: o resultado acima foi obtido por examinadores com treinamento específico em oculomotricidade — a acurácia cai bastante nas mãos de quem não pratica a técnica regularmente. E o HINTS não substitui a investigação de imagem quando a suspeita clínica continua alta: ele é uma ferramenta de triagem à beira do leito, não um substituto definitivo da TC/RM.
Conduta prática
HINTS sugestivo de central, ou qualquer red flag neurológico focal
Acionar protocolo de AVC: TC de crânio sem contraste (baixa sensibilidade pra isquemia precoce de fossa posterior, mas afasta sangramento) e RM com difusão — sabendo que a RM pode ser falso-negativa nas primeiras 24-48h, principalmente em lesões pequenas de tronco/cerebelo.
VPPB confirmada (Dix-Hallpike ou roll test positivos)
Manobra de reposicionamento de Epley (canal posterior, o mais comum) ou manobra específica para o canal acometido. Sem indicação de exame de imagem de rotina quando o quadro é classicamente posicional e o restante do exame neurológico é normal.
Suspeita de neurite vestibular/labirintite
Suporte sintomático (antieméticos e supressores vestibulares por curto período), reabilitação vestibular precoce — só depois de ter afastado razoavelmente uma causa central pelo quadro clínico e pelo HINTS.
Na dúvida — paciente idoso, com fatores de risco vascular, qualquer sinal neurológico focal associado ou HINTS que não fecha claramente como periférico — o caminho mais seguro é tratar como possível causa central até prova em contrário: observação, avaliação neurológica e neuroimagem, não alta precoce com rótulo de "labirintite".
Fontes
Kattah JA, Talkad AV, Wang DZ, Hsieh YH, Newman-Toker DE. "HINTS to Diagnose Stroke in the Acute Vestibular Syndrome: Three-Step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging." Stroke. 2009;40(11):3504-3510 (estudo original do exame HINTS, com os números de sensibilidade/especificidade citados acima). Achados conferidos também em conteúdo de neurologia de emergência em português, com a mesma lógica de interpretação do HINTS e dos red flags de vertigem central: medway.com.br. Este post resume o raciocínio clínico geral de diferenciação de vertigem aguda — é conteúdo educacional, não uma recomendação de conduta personalizada. A avaliação e a decisão de cada caso cabem à equipe de saúde que está atendendo o paciente.
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