Dengue: a Queda da Febre Pode Ser o Início do Pior
Um dos raciocínios mais importantes — e mais contraintuitivos — no manejo da dengue: a febre cedendo não significa que o paciente está melhorando. Pode ser exatamente o momento em que a fase mais perigosa da doença começa. Veja o que orienta o protocolo oficial do Ministério da Saúde.
As fases clínicas da dengue
A dengue evolui em fases. Na fase febril, que dura de 2 a 7 dias, a febre costuma ter início abrupto e ser alta (39-40°C), associada a cefaleia, adinamia, mialgias, artralgias e dor retro-orbitária — e cerca de metade dos pacientes também apresenta exantema. Depois dessa fase, a maior parte das pessoas se recupera progressivamente, sem maiores complicações.
Mas em alguns pacientes existe uma fase crítica, capaz de evoluir para formas graves da doença — e é aqui que mora o ponto mais importante deste post: essa fase crítica tem início com a defervescência, ou seja, com a queda da febre, entre o 3º e o 7º dia do início da doença.
O ponto central: febre caindo não é sinônimo de melhora
É intuitivo pensar que, se a febre está passando, o pior já ficou pra trás. Na dengue, essa intuição pode ser perigosa: os sinais de alarme, quando presentes, costumam surgir justamente nessa janela em torno da queda da febre — não antes dela.
Por isso o protocolo oficial não trata a defervescência como alta clínica implícita. Pelo contrário: é o gatilho pra observar o paciente com mais atenção, não menos. Um paciente do Grupo A (ver classificação abaixo) tem retorno agendado justamente para o dia em que a febre ceder — e não, por exemplo, só se os sintomas piorarem.
Os 8 sinais de alarme
Lista oficial do Ministério da Saúde (origem WHO 2009), a que muda a conduta: a presença de qualquer um destes sinais classifica o caso, no mínimo, como Grupo C.
- 1
Dor abdominal intensa (referida ou à palpação) e contínua
- 2
Vômitos persistentes
- 3
Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico)
- 4
Hipotensão postural e/ou lipotimia
- 5
Hepatomegalia maior do que 2 cm abaixo do rebordo costal
- 6
Sangramento de mucosa
- 7
Letargia e/ou irritabilidade
- 8
Aumento progressivo do hematócrito
Classificação em grupos e conduta
Sem sinais de alarme, sem comorbidade
Caso suspeito de dengue, sem sinais de alarme, sem comorbidades e sem grupo de risco ou condição clínica especial.
Conduta: Tratamento ambulatorial: hidratação oral, paracetamol e/ou dipirona para dor e febre (nunca salicilatos, anti-inflamatórios não esteroidais ou corticosteroides), repouso, e orientação para retornar imediatamente se surgir sangramento ou qualquer sinal de alarme. Retorno agendado no dia em que a febre ceder — exatamente por causa do risco de início da fase crítica — ou no 5º dia de doença, se a febre não tiver cedido antes.
Sem sinais de alarme, com sangramento de pele ou risco
Caso suspeito de dengue, sem sinais de alarme, mas com sangramento de pele espontâneo ou induzido (prova do laço positiva), ou com comorbidade, condição clínica especial ou risco social.
Conduta: Observação em unidade de saúde até o resultado dos exames (hemograma), com hidratação oral, para decidir entre manejo ambulatorial ou internação conforme a evolução.
Com sinal de alarme, sem sinal de gravidade
Caso suspeito de dengue com pelo menos um sinal de alarme presente, e sem sinais de gravidade.
Conduta: Internação obrigatória. Reposição volêmica venosa imediata: 10 mL/kg de soro fisiológico 0,9% na primeira hora, com reavaliação clínica após 1 hora e reavaliação de hematócrito em até 2 horas.
Dengue grave
Choque, sangramento grave ou disfunção orgânica grave.
Conduta: Internação em terapia intensiva, com reposição volêmica imediata e mais agressiva do que a do Grupo C.
Hidratação oral no Grupo A
Pra dar concretude à conduta do Grupo A — o mais comum entre os casos suspeitos de dengue — o manual oficial especifica volumes de hidratação oral:
| Faixa | Volume | Composição |
|---|---|---|
| Adultos | 60 mL/kg/dia | 1/3 do volume em sais de reidratação oral (SRO), 2/3 em líquidos caseiros (água, suco, soro caseiro, chá, água de coco). |
| Crianças até 10 kg | 130 mL/kg/dia | Regra de Holliday-Segar. Mesma proporção: 1/3 SRO, 2/3 líquidos caseiros. |
| Crianças de 10 a 20 kg | 100 mL/kg/dia | Regra de Holliday-Segar. Mesma proporção: 1/3 SRO, 2/3 líquidos caseiros. |
| Crianças acima de 20 kg (até 13 anos) | 80 mL/kg/dia | Regra de Holliday-Segar. Mesma proporção: 1/3 SRO, 2/3 líquidos caseiros. |
O volume de hidratação em crianças menores de 13 anos segue a regra de Holliday-Segar, escalonada por peso. A hidratação deve ser mantida durante todo o período febril e por até 24-48h após a defervescência — mais um ponto em que a queda da febre não é o sinal pra relaxar os cuidados.
O que o protocolo orienta observar em casa
Pra quem está com suspeita de dengue em tratamento ambulatorial, o Ministério da Saúde orienta procurar a unidade de saúde imediatamente se aparecer um ou mais destes sinais:
- Diminuição repentina da febre
- Dor muito forte e contínua na barriga
- Vômitos frequentes
- Sangramento de nariz e boca
- Hemorragias importantes
Repare que o primeiro item da lista é justamente a diminuição repentina da febre — coerente com tudo que foi visto até aqui: não é um sinal de alívio, é um sinal de atenção.
Choque de dengue x choque séptico: uma pista clínica
O próprio manual do Ministério da Saúde traz uma comparação útil pra diferenciar, clinicamente, o choque hipovolêmico da dengue grave de um choque séptico (citando Ranjit S. et al., Pediatric Emergency Care, 2007):
| Característica | Choque de dengue | Choque séptico |
|---|---|---|
| Temporalidade | Hipovolêmico, classicamente após a defervescência | Mais variável |
| Nível de consciência | Costuma estar preservado | Mais comprometido |
| Temperatura | Normotermia | Tendência a hipotermia |
Este post resume o que orienta o protocolo oficial do Ministério da Saúde/SVSA ("Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico — Adulto e Criança", 6ª edição, 2024) — é conteúdo educacional geral, não uma recomendação de conduta personalizada. A avaliação e a decisão terapêutica de cada caso cabem à equipe de saúde que está atendendo o paciente.
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