EvoMed · Publicado em
Caso clínicoCetoacidose Diabética Euglicêmica por iSGLT2
Um dos exames que todo estudante aprende cedo é que cetoacidose diabética (CAD) exige glicemia alta. Com os inibidores de SGLT2 cada vez mais usados em diabetes tipo 2, insuficiência cardíaca e doença renal crônica, essa regra tem uma exceção importante — e ela é uma das pegadinhas mais cobradas em prova.
O caso (ilustrativo)
Homem, 58 anos, diabetes tipo 2 há 8 anos, em uso de empagliflozina, metformina e insulina basal. É submetido a uma cirurgia ortopédica eletiva, com jejum pré-operatório prolongado — e manteve todas as medicações até a véspera, inclusive o iSGLT2. No primeiro dia pós-operatório, apresenta náuseas, vômitos e dor abdominal difusa, além de taquipneia que a equipe inicialmente atribui a dor e ansiedade.
A glicemia capilar colhida na avaliação é 188 mg/dL — considerada discretamente elevada, mas não alarmante, dentro do esperado para o pós-operatório. O diagnóstico de CAD é deixado de lado por conta desse número, e a equipe segue investigando dor abdominal como possível complicação cirúrgica e taquipneia como quadro álgico.
A gasometria arterial, pedida por outro motivo, revela pH 7,21 e bicarbonato 10 mEq/L, com ânion-gap aumentado. A cetonemia, só então solicitada, vem acima de 3 mmol/L. O quadro é, na verdade, uma cetoacidose diabética — só que com glicemia que não bateu com o que a maioria espera encontrar.
A pegadinha: glicemia tranquilizadora ≠ CAD afastada
A intuição clássica é: "a glicemia não está tão alta, então não deve ser CAD". É exatamente essa intuição que a cetoacidose diabética euglicêmica (CAD-E) quebra. Nos usuários de iSGLT2, a glicosúria induzida pelo próprio medicamento mantém a glicemia baixa — mesmo com a cetogênese hepática acelerada continuando a todo vapor.
Segundo a diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), a CAD-E é definida por glicemia abaixo de 200 mg/dL associada aos demais critérios de acidose metabólica com cetose — não pelos valores acima de 250 mg/dL tradicionalmente ensinados para a CAD clássica. É esse descompasso entre o número da glicemia e a gravidade real do quadro que faz o diagnóstico ser perdido ou atrasado.
Critérios diagnósticos da CAD euglicêmica
Segundo a diretriz da SBD (Ed. 2026), o diagnóstico exige todos os critérios abaixo — inclusive a cetonemia, que deve ser priorizada em relação à cetonúria (ela se eleva mais precocemente e, em quem usa iSGLT2, a cetonúria pode estar paradoxalmente reduzida):
| Parâmetro | Valor na CAD-E |
|---|---|
| Glicemia | < 200 mg/dL |
| pH arterial | < 7,3 |
| Bicarbonato sérico | < 18 mEq/L |
| Ânion-gap | > 10-12 mEq/L |
| Cetonemia (beta-hidroxibutirato) | > 1,6 mmol/L |
CAD clássica x CAD euglicêmica, lado a lado
| Aspecto | CAD clássica | CAD euglicêmica (iSGLT2) |
|---|---|---|
| Glicemia | Tipicamente > 250 mg/dL — é o que a maioria associa de cabeça à CAD | < 200 mg/dL, podendo estar só discretamente elevada ou dentro da normalidade |
| Mecanismo predominante | Deficiência de insulina não compensada, com hiperglicemia acentuada | Glicosúria induzida pelo iSGLT2 mantém a glicemia baixa enquanto a cetogênese continua |
| Perfil típico | DM1 descompensado, infecção grave, abandono de insulina | DM2 em uso de iSGLT2, muitas vezes com função residual de insulina preservada e boa reserva pancreática |
| Risco de atraso diagnóstico | Baixo — a glicemia muito alta já chama atenção para o diagnóstico | Alto — a glicemia "não tão ruim" costuma ser lida como tranquilizadora, atrasando a gasometria e a dosagem de cetonas |
Fatores precipitantes — por que o caso aconteceu
A diretriz da SBD estratifica os gatilhos da CAD-E por nível de risco. Jejum prolongado, cirurgia, infecção e redução abrupta de insulina — exatamente os elementos do caso acima — concentram-se na faixa de maior risco:
Risco moderado a alto
- Vômitos e desidratação
- Redução da ingestão de carboidratos (jejum prolongado, dieta low-carb)
- Doença aguda infecciosa, viral ou bacteriana
- Redução da insulina basal em mais de 10-20%
- Uso excessivo de álcool ou de drogas ilícitas
Risco baixo a moderado
- Exercício vigoroso ou prolongado
- Redução da insulina prandial em menos de 10-20%
- Viagem com interrupção do esquema habitual de insulina
Risco mínimo (mas não nulo)
- Baixo IMC
- Ingestão calórica inconsistente
- Uso moderado de álcool
É por isso que a própria diretriz da SBD recomenda suspender o iSGLT2 entre 24 e 72 horas antes de cirurgia de grande porte, procedimento invasivo planejado ou exercício muito intenso — e a FDA, já em 2015, orientou considerar a suspensão do medicamento diante de qualquer uma dessas situações de risco.
Conduta
Suspender o iSGLT2 imediatamente
É o primeiro passo diante de qualquer suspeita de CAD-E. A meia-vida plasmática do fármaco é curta (em torno de 13 horas), mas a glicosúria por inibição do SGLT2 pode persistir por dias — por isso suspender não resolve o quadro agudo por si só.
Não suspender a insulina — mesmo com glicemia normal ou baixa
O objetivo da insulina IV aqui não é baixar a glicemia (ela já está baixa): é interromper a lipólise e a cetogênese. Por isso a solução de insulina é associada a soro glicosado desde o início, evitando hipoglicemia enquanto a acidose é corrigida.
Hidratação e correção de potássio antes de tudo
Reposição volêmica com solução salina isotônica. A insulina só deve ser iniciada se o potássio sérico estiver ≥ 3,3 mEq/L — abaixo disso, a insulina agrava a hipocalemia e pode causar arritmia, por isso repõe-se potássio e fluido primeiro.
Dosar cetonemia, não só glicemia
A cetonemia (beta-hidroxibutirato sérico) é mais sensível e se eleva mais precocemente que a cetonúria — e, em quem usa iSGLT2, a cetonúria pode estar reduzida por aumento da reabsorção tubular de acetoacetato, mesmo com cetonemia alta. Pedir só glicemia e EAS não é suficiente para afastar o diagnóstico.
De onde vem esse risco
Os inibidores de SGLT2 reduzem a glicemia bloqueando a reabsorção renal de glicose, aumentando sua excreção urinária — um mecanismo independente da secreção de insulina. Mas esse mesmo bloqueio reduz discretamente a secreção de insulina e aumenta hormônios contrarreguladores (sobretudo o glucagon), favorecendo a lipólise e a produção hepática de corpos cetônicos. Em quem já tem reserva de insulina mais limitada, isso é suficiente para desencadear cetogênese significativa — só que com a glicemia mascarada pela glicosúria induzida pelo próprio fármaco.
O PCDT do Diabete Melito Tipo 2 do Ministério da Saúde (Portaria SCTIE/MS nº 13/2026) já lista a cetoacidose euglicêmica como evento adverso potencial dessa classe de medicamentos, com atenção especial a pacientes idosos — embora destaque que o risco em pessoas com DM2 sem complicações agudas e sem fatores de risco para cetose seja baixo. O alerta regulatório sobre esse risco não é recente: a FDA já havia emitido, em 2015, uma comunicação de segurança específica sobre cetoacidose associada aos iSGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina), reforçada em dezembro daquele ano com atualização de bula.
O pulo do gato pra prova
Toda vez que a questão descrever um paciente em uso de iSGLT2 (ou qualquer gliflozina) com náusea, vômito, dor abdominal ou taquipneia — associado a jejum prolongado, cirurgia recente, infecção ou redução da dose de insulina — e a "armadilha" da alternativa for uma glicemia normal ou só pouco elevada, a resposta não é afastar CAD pela glicemia. É pedir gasometria e cetonemia, tratar como CAD de verdade (insulina IV + glicose IV + hidratação + reposição de potássio) e suspender o iSGLT2 — não a insulina basal.
Fontes
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Inovação em Saúde. Portaria SCTIE/MS nº 13, de 21/02/2026 — PCDT do Diabete Melito Tipo 2, item 8.3.3 — cetoacidose diabética euglicêmica como evento adverso potencial dos iSGLT2, com atenção especial a idosos.
Santomauro AT, Santomauro Junior AC, Raduan RA; Bertoluci M (Editor-chefe). "Diagnóstico e Tratamento da Cetoacidose Diabética Euglicêmica". Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes, Ed. 2026 (última revisão do capítulo em 18/04/2023). DOI: 10.29327/557753.2022-22 — critérios diagnósticos, fatores precipitantes e conduta usados neste post.
FDA (Food and Drug Administration, EUA). Drug Safety Communication de 15/05/2015, com atualização de 04/12/2015 incluindo advertência de bula para canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina — primeiro alerta regulatório sobre cetoacidose associada aos inibidores de SGLT2, inclusive com glicemia próxima do normal.
Peters AL, Buschur EO, Buse JB, Cohan P, Diner JC, Hirsch IB. "Euglycemic Diabetic Ketoacidosis: A Potential Complication of Treatment With Sodium-Glucose Cotransporter 2 Inhibition." Diabetes Care. 2015;38(9):1687-93 — racional fisiopatológico citado pela diretriz da SBD.
Este post descreve um caso clínico ilustrativo e resume o raciocínio diagnóstico geral da CAD euglicêmica — é conteúdo educacional, não uma recomendação de conduta personalizada. A avaliação e a decisão de cada caso cabem à equipe de saúde que está atendendo o paciente.
Treine essa pegadinha num caso clínico de verdade
No EvoMed você encontra casos clínicos narrativos e interativos de endocrinologia e emergência, pra treinar decisão clínica passo a passo, além de questões comentadas e flashcards com repetição espaçada. De graça, todos os dias.
Criar conta grátisNão perca o próximo gabarito
Deixa seu email pra receber um aviso assim que sair um gabarito novo ou um edital de residência médica.