Dona Lourdes, 69 anos, diabética tipo 2 e hipertensa, é trazida ao pronto-socorro pela filha por sonolência e queda do estado geral, depois de três dias de antibiótico oral para infecção urinária prescrito em uma UPA. Está confusa, mas obedece a comandos, com PA 84/46 mmHg, FC 118 bpm, FR 24 irpm, temperatura axilar de 35,7 °C, saturação de 94% em ar ambiente e glicemia capilar de 296 mg/dL. O abdome é flácido, sem peritonismo, com dor discreta à punho-percussão à direita.
Exames
Hemograma, PCR e lactato arterial
Leucócitos 21.800/mm³ com 14% de bastões; plaquetas 118.000/mm³; PCR 286 mg/L; lactato arterial 4,2 mmol/L.
Creatinina, ureia e eletrólitos
Creatinina 2,6 mg/dL (0,9 mg/dL há seis meses); ureia 94 mg/dL; potássio 5,3 mEq/L; sódio 133 mEq/L.
Urina tipo 1 e urocultura colhida na UPA
Urina: leucócitos incontáveis por campo, nitrito positivo, bactérias numerosas e 15 hemácias por campo. Urocultura colhida na UPA há 3 dias e liberada hoje: Escherichia coli acima de 100.000 UFC/mL, resistente a cefalexina e ciprofloxacino e sensível a ceftriaxona, amicacina e meropenem.
Tomografia de abdome e pelve sem contraste
Rim direito aumentado, com dilatação moderada da pelve e do ureter proximal e borramento da gordura perirrenal; cálculo hiperdenso de 8 mm (cerca de 1.100 UH) no ureter lombar direito; sem gás no parênquima ou no sistema coletor; sem coleção pélvica; divertículos no sigmoide sem espessamento parietal nem borramento da gordura adjacente.
Radiografia de tórax e eletrocardiograma
Radiografia sem consolidações e com seios costofrênicos livres; ECG com taquicardia sinusal, sem alterações isquêmicas e sem ondas T apiculadas.
Diante desse quadro, qual a conduta inicial mais adequada?